Naar aanleiding van meerdere storingen bij het landelijke alarmnummer 112 heeft de Inspectie Veiligheid en Justitie samen met het Agentschap Telecom een onderzoek uitgevoerd naar de oorzaken. Daarbij is ook gekeken hoe dergelijke storingen voorkomen moeten worden. Het rapport is nu net gepubliceerd.

In oktober is het technisch beheer overgedragen aan KPN, schrijft minister Opstelten van Justitie en Veiligheid in een brief aan de Tweede Kamer (PDF). Hierdoor zouden storingen zich minder vaak of langdurig voor moeten doen. De telco heeft ook ketenmonitoring ingevoerd, waarbij de hele doorloop van beller naar meldkamer wordt gemonitord.

Adres onbekend

De onderzoekende organisaties hebben 8 storingen bij het alarmnummer in 2012 tegen het licht gehouden. Daarbij was er in de meeste gevallen sprake van een probleem door storingen bij de centrale in Driebergen of bij telco KPN. In twee gevallen was er sprake van een menselijke fout. Daarbij zijn de juiste storingsprocedures niet gevolgd. En in één geval is de oorzaak nooit achterhaald.

Een grote storing van 35 uur in oktober vorig jaar heeft geen gevolgen gehad voor mensen die hulp nodig hadden, omdat er geen gesprekken verloren gaan. Deze storing betrof namelijk alleen de weergave. Door de netwerkstoring tussen 20 en 22 oktober kregen medewerkers van de centrale geen adresgegevens van de bellers te zien. Ook dit heeft volgens het officiële onderzoek geen grote gevolgen gehad voor de dienstverlening.

Slechte planning speelt al lang

De aanleiding van het onderzoek is een grote storing in juni vorig jaar. Na deze uitval zijn er wijzigingen gedaan die de impact van storingen moesten beperken. Maar terwijl het onderzoek in het najaar liep, deden zich nog meer storingen voor bij 112. De grootste daarvan was het gevolg van werkzaamheden die slecht waren gepland.

De planning van onderhoud is al langer een heet hangijzer bij het beheer van het alarmnummer. De Inspectie Veiligheid en Justitie publiceerde vorig jaar al een voorlopig rapport hierover naar aanleiding van een 112-storing waarbij het alarmnummer bijna de hele nacht slecht bereikbaar was. In die nacht overleden twee mensen die reanimatie nodig had.

Gebrek aan monitoring

Uit dat eerste onderzoek bleek dat een glasvezellijn er weken uitlag en dat werd niet opgemerkt omdat er geen monitoring op de verbinding werd uitgevoerd. Toen er onderhoud werd gepleegd op de tweede lijn, veroorzaakte dit de urenlange uitval. Omdat er slecht werd gecommuniceerd binnen diverse betrokken diensten, werd de storing niet tijdig opgepikt.

Minister Opstelten schrijft dat er gebrekkige sturing heeft plaatsgevonden in 2012 en dat daarom de regie is aangescherpt. De verantwoordelijkheid van het beheer moet in een nog op te richten landelijke meldkamerorganisatie worden ondergebracht.

Update 10.02 uur: Reactie Opstelten toegevoegd, 2 nieuwe alinea's.